Chirurgia Ortognatica

Nella sua pratica clinica l’ortodontista può trovarsi di fronte a casi di gravi malocclusioni che non possono essere risolte correttamente con l’uso delle sole apparecchiature ortodontiche ma hanno bisogno di una terapia di chirurgia maxillo-facciale di supporto. Il riallineamento chirurgico dei mascellari o il riposizionamento dei segmenti dentoalveolari rappresentano, spesso, le uniche possibilità di trattamento per i pazienti con problemi ortodontici tanto importanti da non poter essere risolti né con una modifica della crescita né con un camouflage (compenso dentale ortodontico). In questi pazienti la chirurgia non sostituisce il tradizionale trattamento ortodontico, ma le due attività devono essere ben coordinate tra di loro per poter ottenere buoni risultati. 

Attualmente si può programmare con precisione un trattamento combinato ortodontico-chirurgico per pazienti che presentino gravi problemi dentofacciali di qualsiasi tipo.  La prima cose da considerare sul piano della programmazione è che l’ortodontista dovrà di spostare e allineare i denti per correggere la malocclusione e il chirurgo maxillo-facciale, invece, dovrà spostare una o ambedue le ossa mascellari per correggere la malocclusione scheletrica.

L’obiettivo del trattamento ortodontico e ortodontico-chirurgico è quello di ottenere a fine trattamento un viso armonico, che presenti un giusto equilibrio tra estetica e funzione; essendo questo l’obbiettivo primario è evidente che lo studio dell’armonia facciale è fondamentale, l’ortodontista ed il chirurgo maxillo-facciale, prima di intraprendere  il trattamento, dovranno effettuare un esame estetico del volto del paziente, il trattamento della malocclusione non potrà basarsi solo sull’analisi dei modelli in gesso o sui tracciati cefalometrici. 

L’ortodontista, senza modificare i rapporti sagittali tra le due arcate che andranno modificati con l’intervento sul massiccio facciale, dovrà preparare il paziente in modo da potere avere le arcate dentarie pronte a poter passare all’intervento chirurgico. Questa preparazione prechirurgica ha lo scopo di correggere la forma delle arcate correggendo i diametri traversali, livellando il piano occlusale, allineando le arcate, correggendo gli affollamenti, inoltre, l’ortodontista dovrà eliminare tutte le compensazioni presenti e disporre i denti con una giusta inclinazione, si dovrà correggere l’asse degli incisivi. Infatti, è fondamentale ricordare che, specie nelle malocclusioni di III classe, gli incisivi presentano inclinazioni dette di compenso che tendono a mascherare il difetto, in questi casi gli incisivi superiori sono inclinati vestibolarmente e gli incisivi inferiori sono inclinati lingualmente. 

In questa fase del trattamento il paziente ha spesso l’impressione che la sua occlusione ed il suo aspetto stia peggiorando invece di migliorare. Solo quando il chirurgo maxillo-facciale avrà spostato la mascella o la mandibola o ambedue, secondo la posizione programmata, i denti arriveranno ad articolare tra loro regolarmente. Dopo la fase di preparazione ortodontica, nel corso dell’intervento l'osso verrà tagliato, spostato, modificato e riallineato per correggere la malposizione dentofacciale. La divisione o escissione dell'osso è definita osteotomia. 

A questi interventi si giunge per correggere problematiche della faccia in circa il 5% della popolazione che presentando anomalie dentofacciali come seconde classi scheletriche (prognatismi mascellari), terze classi scheletriche (prognatismi mandibolari), morsi aperti gravi in soggetti iperdivergenti con viso lungo, diametri trasversali contratti in soggetti adulti, laterodeviazioni della mandibola, problematiche scheletriche correlate alle apnee del sonno e le palatoschisi.

Una mascella o mandibola cresciuta in modo sproporzionato provoca deformità dentofacciali. Le deformità vanno dalla micrognazia, che si ha quando la mandibola non cresce abbastanza o quando la mandibola cresce troppo, causando una inversione del morso.

Nell’impostazione del piano di trattamento, abbiamo detto, è fondamentale l’analisi estetica del volto; andranno eseguite foto dettagliate del volto nelle tre dimensioni dello spazio[1], poi si eseguirà l'esame fotografico intraorale, inoltre è fondamentale valutare l’occlusione del paziente con modelli in gesso montati in articolatore. Fondamentali sono anche le radiografie del massiccio facciale del paziente e al giorno d’oggi di estrema importanza sono le radiografie 3D (Cone Beam) del cranio.

A seconda della complessità del caso l’ortodonzia prechirurgica, l’intervento chirurgico e la riabilitazione post operatoria potrà durare da alcuni mesi a due anni o più.  

Ora vediamo quale è il protocollo per l’ortodonzia prechirurgica, tutti i casi chirurgici affrontano il seguente iter: 

·      Impronte, foto e radiografie per lo Studio del Caso.

  • Piano di Trattamento con sequenza programmata delle cure e decisione preliminare sul tipo di chirurgia da effettuarsi per risolvere la malocclusione (previsione fotografica del risultato da raggiungere), valutazione estetica del volto.
  • Se il paziente presenta un deficit trasversale del mascellare superiore si dovrà fare una attenta valutazione, e se il problema è scheletrico si dovrà passare per un intervento chirurgico preliminare di espansione palatale chirurgicamente assistita. Si applicherà un espansore rapido palatale ed il chirurgo procederà ad una osteotomia mirata (Le Fort 1) eliminando i punti di maggior resistenza all’espansione. Il chirurgo inizierà una espansione in sala operatoria. Dopo l’eliminazione dei punti l’ortodontista continuerà ad attivare l’apparecchio fino ad ottenere l’espansione desiderata.
  • Inserimento di apparecchio fisso su entrambe le arcate. 
  • Livellamento ed allineamento di tutti i denti in una posizione il più ideale possibile (togliere tutte le compensazioni presenti e disporre i denti con una giusta inclinazione). 
  • Quando la posizione dentale appare soddisfacente, prendere nuove impronte e verificare il corretto combaciamento delle due arcate sui modelli in gesso.
  • Richiesta di nuove radiografie prechirurgiche.
  • Simulazione della chirurgia ortognatica sul tracciato cefalometrico mediante mascherine trasparenti. 
  • Simulazione della chirurgia ortognatica sui modelli in gesso montati in articolatore. 
  • Simulazione della chirurgia ortognatica su nuove foto del paziente. 
  • Misurazione degli spostamenti scheletrici da effettuare con la chirurgia. 
  • Fabbricazione di bite chirurgico. 
  • Formulazione del nuovo Piano di Trattamento Chirurgico. 
  • Chirurgia Ortognatica.
  • Degenza ospedaliera (circa 1 settimana). 
  • Dimissione ed ulteriore settimana a casa a riposo. 
  • Ripresa delle normali attività (dopo 15 giorni dall’intervento). 
  • Ortodonzia post-chirurgica (dai 3 ai 6 mesi circa).
  • Un attento coordinamento tra chirurgo e ortodontista è essenziale per garantire che i denti si adattino correttamente dopo l'intervento chirurgico.
  • Togliere l'apparecchio ortodontico e dare gli apparecchi mobili di contenzioni per almeno 1 anno (da portarsi di notte).

È bene tener presente che spesso l'intervento chirurgico provoca un notevole cambiamento nella faccia del paziente; occasionalmente è necessaria una valutazione psicologica ed un supporto psicologico.  

Surgery First – Chirurgia prima dell’Ortodonzia.  
 
In questi ultimi anni viene sempre più spesso proposto un nuovo approccio terapeutico ortodontico-chirurgico per le gravi malocclusioni scheletriche, infatti, accanto al protocollo standard di terapia, oggi si può anche proporre al paziente la surgery first and orthodontic second. 
Con la Surgery First, a differenza della metodica tradizionale, il paziente viene operato subito, viene dunque saltata la fase di preparazione ortodonzia prechirurgica.
In questo modo i problemi psicologici ed estetici del paziente vengono affrontati subito. Si procede montando l’apparecchio ortodontico qualche giorno prima dell’intervento, poi il paziente viene operato, e dopo l’intervento inizia il trattamento ortodontico che avrà una durata molto breve, in media circa 6 mesi e generalmente mai oltre i 10 mesi.
L'idea di surgery first è venuta a P. Brachvogel nei primi anni novanta, egli aveva notato che i tessuti molli orali e periorali, dopo un atto chirurgico, favorivano i movimenti ortodontici e ne riducevano la durata del trattamento. Nel 1993 Harold M. Frost approfondì le basi biologiche di questa accelerazione dimostrando il ruolo del trauma chirurgico nel potenziare i fattori che promuovono il rimodellamento dell’osso: questo avviene più facilmente se il trattamento iniziava nel primo mese postoperatorio.
La metodica surgery first è scelta, spesso, per ovviare ad una lunga terapia ortodontica pre e postoperatoria, riducendo l’entità dei movimenti ortodontici verticali e trasversali.

[1] Le fotografie extraorali rivestono un ruolo fondamentale nella valutazione estetica del viso del paziente, vanne eseguite nella visione frontale, visione a “3/4” e visione di profilo. È bene realizzare le foto extraorali: a labbra chiuse, a labbra rilassate, con sorriso forzato, da tutte le prospettive!

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